第24回日本薬物動態学会ワークショップ・ 第4回ショートコース
参加申し込みフォーム

必要事項を記入後、一番下の「登録(送信)」ボタンを押してください。

※入力いただきましたお名前、ご住所などの個人情報は本ワークショップ/ショートコースに係るご連絡、および資料送付以外の目的では使用いたしません。

* は必須記入事項です。

参加形態(下記参加費参照)
*参加形態 ワークショップのみ  ショートコースのみ  ワークショップとショートコース
会員別
*会員別   正会員
非会員 
学生 
賛助会員
名前・性別・生年月日
*氏名 
(漢字)
(フリガナ)
*性別  男性   女性
*会員番号  
会員番号を忘れた方は生年月日を記入して下さい.
  例:1975/05/22
メールアドレス
*E-mailアドレス
*E-mailアドレス(確認再入力)
発送先
*要旨集の発送先  下記の連絡先  下記の要旨集送本先
連絡先
所属
部署・研究室 
(学生の方は学部、研究室)
*郵便番号
*住所
*電話番号・FAX番号 ・ 
要旨集送本先 (連絡先と同一のときは記載不要)
所属
部署・研究室 
(学生の方は学部、研究室)
*郵便番号
*住所
*電話番号・FAX番号 ・ 
お振込み情報
*お振り込み名義
*お支払い銀行
*お振り込み予定日(例:2/25)
通信欄
コメント

参加費 事前価格での申込みは終了しました。

 

会員(事前)

会員(当日)

非会員(事前)

非会員(当日)

学生(事前)

学生(当日)

ワークショップ

¥12,000

¥17,000

¥20,000

¥25,000

¥5,000

¥6,000

ショートコース

¥18,000

¥23,000

¥28,000

¥33,000

¥7,000

¥9,000

ワークショップ ・ショートコース

¥27,000

¥36,000

¥40,000

¥50,000

¥8,000

¥10,000



■銀行振り込み先

三井住友銀行 麹町支店
口座名 日本薬物動態学会ワークショップ代表世話人
口座名(フリガナ) ニホンヤクブツドウタイガッカイワークショップダイヒョウセワニン
口座番号 普通:8752429
*お申込後1ヶ月以内にお振込みくださいますようお願いいたします。

■送信する前に登録内容に間違いが無いかよく確認して下さい
記入ミス等ありましたら再登録をお願いします。(コメント欄に再送と記入願います)

■登録確認証送付について
登録申し込み後、「登録完了メール」が、登録いただいたE-mailアドレスへ送信されます。メールが1日以内に届かない場合は jssx-ws@imic.or.jp までお知らせ下さい。
また、会員の確認と参加費の支払いが確認できましたら、参加確認証をE-mailにて送信いたします。

■お問い合わせ先
〒160-0016 東京都新宿区信濃町35 信濃町煉瓦館
財団法人 国際医学情報センター内
日本薬物動態学会第24回ワークショップ/第4回ショートコース登録事務局
TEL:03-5361-7370 FAX:03-5361-7091
E-mail:jssx-ws@imic.or.jp又はjssx@imic.or.jp
担当: 西澤 展美